หมอเจด เผยค่าไตลดลง อย่าพึ่งตกใจ ยังมีโอกาสฟื้น

วันที่ 4 ก.ย. 69 นพ.เจษฎ์ บุณยวงศ์วิโรจน์ โพสต์ภาพข้อความผ่านเพจเฟซบุ๊กชื่อ หมอเจด เผยว่า ค่าไตลดแล้ว ดึงกลับขึ้นมาได้ไหม? ระยะไหนยังฟื้น ระยะไหนทำได้แค่ชะลอ! คำถามนี้ผมเจอบ่อยมากครับ โดยเฉพาะคนที่เพิ่งไปตรวจสุขภาพแล้วเห็นค่า eGFR ลดลงจากเดิม “หมอ ปีที่แล้ว 82 ปีนี้เหลือ 67 แบบนี้ไตพังไปแล้วหรือยัง?” “ถ้าตอนนี้เหลือ 48 ยังดึงกลับขึ้นได้ไหม?” “ถ้าลงไปถึงระยะ 4 แล้ว ยังมีทางกลับหรือเปล่า?” ผมอยากให้รู้ก่อนเลยว่า ค่าไตลด ไม่ได้แปลว่าเนื้อไตเสียถาวรทุกครั้งครับ บางคนค่าไตลดเพราะขาดน้ำ บางคนเพิ่งติดเชื้อหรือป่วยหนัก บางคนมีผลจากยา บางคนทางเดินปัสสาวะอุดตัน บางคนค่าไตค่อย ๆ ลดจริงจากโรคไตเรื้อรัง สองคนอาจมี eGFR 45 เท่ากัน แต่เรื่องราวต่างกันมากครับ คนหนึ่งเมื่อเดือนก่อนยัง 90 แล้ววันนี้เหลือ 45 แบบนี้ผมจะรีบหาสาเหตุว่ามีอะไรทำให้ไตตกเร็ว แต่อีกคนค่อย ๆ จาก 70 เหลือ 60 เหลือ 50 แล้วมา 45 ในเวลา 6–8 ปี แบบนี้ภาพจะออกไปทางไตเสื่อมเรื้อรังมากกว่า ดังนั้นคำถามแรกไม่ใช่แค่ “ค่าเท่าไร” แต่คือ มันลดเร็วแค่ไหน และลดเพราะอะไรครับ

1️. ถ้าค่าไตตกเร็วในไม่กี่วันหรือไม่กี่สัปดาห์ กลุ่มนี้มีโอกาสฟื้นได้มากที่สุด กรณีนี้เราเรียกว่า ไตวายเฉียบพลัน (Acute Kidney Injury: AKI) ครับ สาเหตุมีได้หลายอย่าง เช่น ท้องเสียหนัก อาเจียนจนขาดน้ำ เสียเลือด ติดเชื้อรุนแรง ความดันตก กินได้น้อยหลายวัน หรือมีการอุดตันของทางเดินปัสสาวะ บางคนก่อนป่วย eGFR 85 พอเข้าโรงพยาบาลเหลือ 30 ตัวเลขดูน่ากลัวมากครับ แต่ถ้าสาเหตุถูกแก้เร็ว เลือดกลับไปเลี้ยงไตดีขึ้น และเนื้อไตยังไม่ได้เสียถาวรมาก ค่าไตก็มีโอกาสค่อย ๆ กลับขึ้นได้ บางคนกลับใกล้ค่าเดิม บางคนฟื้นได้แค่บางส่วน เช่น จาก 85 ตกไป 30 แล้วกลับมาที่ 60 แบบนี้ถือว่าฟื้นครับ แต่ยังไม่เท่าฐานเดิม สิ่งที่กำหนดว่าจะฟื้นได้แค่ไหน ขึ้นกับว่าไตโดนหนักแค่ไหน เป็นอยู่นานไหม อายุเท่าไร และก่อนหน้านี้ไตแข็งแรงแค่ไหนครับ

2️. ถ้าลดจากขาดน้ำ ค่าอาจดีขึ้นได้ แต่ไม่ใช่ว่าเห็นค่าไตตกแล้วต้องรีบดื่มน้ำเยอะทุกคน เรื่องนี้คนเข้าใจผิดกันเยอะครับ พอเห็น eGFR ลด ก็เริ่มบังคับตัวเองดื่มวันละ 3–4 ลิตร เพราะคิดว่า “ล้างไต” ถ้าสาเหตุจริงคือขาดน้ำ การเติมน้ำให้พอช่วยได้ครับ แต่ถ้าคนนั้นมีบวม หัวใจล้มเหลว ปัสสาวะน้อย หรือไตระยะท้าย การอัดน้ำเยอะ ๆ กลับทำให้คั่งน้ำและหอบได้ เพราะฉะนั้นต้องดูว่า “ขาดน้ำจริงไหม” ตัวอย่างที่ทำให้ค่า creatinine สูงชั่วคราวได้ เช่น ท้องเสีย อาเจียน อากาศร้อนมาก ออกกำลังหนัก ดื่มน้ำน้อย หรือใช้ยาขับปัสสาวะแล้วเสียสมดุลน้ำ พอแก้สาเหตุ ค่า eGFR อาจดีขึ้นครับ แต่ถ้าตรวจซ้ำหลายครั้งแล้วยังต่ำต่อเนื่องเกินประมาณ 3 เดือน ตรงนี้เราจะเริ่มคิดถึง โรคไตเรื้อรัง (Chronic Kidney Disease: CKD) มากขึ้นครับ

3️. ระยะ 1–2 ยังมีพื้นที่ให้แก้เยอะมาก โดยเฉพาะถ้ารู้เร็ว ระยะ 1 คือ eGFR 90 ขึ้นไป แต่มีหลักฐานว่าไตผิดปกติ เช่น มีโปรตีนรั่ว ปัสสาวะผิดปกติ หรือโครงสร้างไตผิดปกติ ระยะ 2 คือ eGFR 60–89 ร่วมกับหลักฐานไตผิดปกติที่ต่อเนื่องครับ คนกลุ่มนี้หลายคนไม่มีอาการเลย ไม่บวม ไม่เหนื่อย ปัสสาวะก็ยังปกติ ค่าตรวจทั่วไปก็ดูเหมือนยังดี แต่จริง ๆ นี่คือช่วงที่ผมว่าได้เปรียบมากครับ เพราะยังมีโอกาสชะลอไม่ให้ค่าไตไหลลงเร็ว ถ้าต้นเหตุคือเบาหวาน ความดัน โปรตีนรั่ว อ้วนลงพุง สูบบุหรี่ หรือใช้ยาแก้ปวดกลุ่ม NSAIDs บ่อย การจัดการตั้งแต่ระยะนี้ช่วยได้มาก บางคน eGFR จาก 68 ขึ้นไป 75 ได้ครับ แต่ผมอยากแยกให้ชัดว่า ค่าไตขึ้น ไม่ได้แปลว่าหน่วยไตที่เสียแล้วงอกกลับทั้งหมด บางครั้งมันดีขึ้นเพราะขาดน้ำหายไป แรงดันในหน่วยไตดีขึ้น หรือ creatinine เปลี่ยนตามสภาพร่างกาย สิ่งที่ผมอยากเห็นจริง ๆ คือ ค่าไตไม่ตกต่อ โปรตีนรั่วลด ความดันดี น้ำตาลดี และแนวโน้มหลายปีนิ่งขึ้นครับ

4️. ระยะ 3 ยังมีโอกาสขึ้นกลับได้ แต่ต้องแยกว่า “กลับข้ามระยะ” กับ “หายจากโรคไต” เป็นคนละเรื่อง ระยะ 3 แบ่งเป็น ระยะ 3a = eGFR 45–59 ระยะ 3b = eGFR 30–44 กลุ่มนี้คนถามผมเยอะมากว่า “หมอ ถ้าตอนนี้ 52 จะกลับไป 60 ได้ไหม?” คำตอบคือ ได้ในบางคนครับ โดยเฉพาะถ้ามีปัจจัยชั่วคราวซ้อนอยู่ เช่น ขาดน้ำ ติดเชื้อ ความดันตก ยาบางชนิด หรือทางเดินปัสสาวะอุดตัน ถ้าแก้แล้ว eGFR จาก 52 ขึ้น 63 แบบนี้เกิดได้ แต่ถ้าเป็นไตเสื่อมเรื้อรังมาหลายปี มีโปรตีนรั่วเรื้อรัง เบาหวานมานาน หรืออัลตราซาวนด์เห็นไตเล็กลงและโครงสร้างไตเปลี่ยน โอกาสกลับเยอะจะน้อยลงครับ ตรงนี้เป้าหมายสำคัญจึงไม่ใช่แค่ “ทำยังไงให้เลขกลับเกิน 60” แต่คือ ทำยังไงให้เส้นกราฟมันแบนลง สมมติเดิมค่าไตลดปีละ 5 หน่วย ถ้าคุมดีแล้วเหลือลดปีละ 1 หน่วย อย่าคิดว่า “ก็ยังลดอยู่ดี” ความต่างนี้อาจหมายถึงการยืดเวลาที่ไตยังทำงานได้ออกไปอีกหลายปีครับ

5️. ระยะ 4 ยังมีส่วนที่ฟื้นได้ ถ้ามีปัจจัยเฉียบพลันซ้อน แต่ส่วนใหญ่เริ่มเน้น “รักษาของที่เหลือ” ระยะ 4 คือ eGFR 15–29 ครับ ช่วงนี้ไตกรองของเสียได้น้อยลงมากแล้ว และเริ่มมีโอกาสเจอปัญหาอื่นตามมา เช่น โพแทสเซียมสูง ซีด บวม ความดันคุมยาก กรดในเลือดสูง หรือฟอสฟอรัสเริ่มผิดปกติ ถ้าคนระยะ 4 มีปัจจัยเฉียบพลันซ้อน เช่น ท้องเสียหนัก กินยาแก้ปวดบางกลุ่ม หรือมีการอุดตัน ค่าไตก็ยังดีขึ้นหลังแก้สาเหตุได้ครับ เช่น จาก 18 ขึ้น 25 หรือจาก 22 ขึ้น 30 แบบนี้มีได้ แต่ถ้าเป็นโรคไตเรื้อรังระยะ 4 ที่เป็นมานาน เป้าหมายหลักจะไม่ใช่ “ดึงให้กลับ 90” แต่คือรักษาค่าไตที่เหลือให้อยู่กับเราให้นานที่สุดครับ คุมความดัน ลดโปรตีนรั่ว คุมเบาหวาน ดูโพแทสเซียม ดูภาวะซีด ดูน้ำเกิน และเตรียมตัวล่วงหน้าถ้าค่าไตลดต่อ คำว่า “ชะลอ” ฟังเหมือนทำได้น้อยนะครับ แต่จริง ๆ ถ้าคนหนึ่ง eGFR ลดปีละ 5 กับอีกคนลดปีละ 1 ชีวิตจริงต่างกันมาก มันอาจหมายถึงหลายปีที่ยังไม่ต้องเข้าสู่ระยะท้ายครับ

6️. ระยะ 5 ต้องดูให้ชัดว่าเป็น “ตกเฉียบพลัน” หรือ “เสื่อมมานาน” ระยะ 5 คือ eGFR ต่ำกว่า 15 ครับ แต่เลขนี้อย่างเดียวตอบไม่ได้ว่าจะฟื้นหรือไม่ สมมติคนหนึ่งเดิม eGFR 80 แล้วติดเชื้อรุนแรงจนไตตกเหลือ 8 และต้องฟอกไตชั่วคราว คนแบบนี้ยังมีโอกาสฟื้นจนหยุดฟอกได้ในบางรายครับ เพราะพื้นฐานไตเดิมอาจยังดี เพียงแต่รอบนั้นไตได้รับผลกระทบหนักมาก แต่อีกคนหนึ่งเป็นเบาหวานมา 20 ปี มีโปรตีนรั่วมานาน แล้วค่าไตค่อย ๆ จาก 50 → 35 → 20 → 12 ในหลายปี แบบนี้ภาพต่างกันครับ ถ้าไตเสียและเกิดพังผืดสะสมมานาน โอกาสกลับไปปกติจะต่ำมาก ตรงนี้เป้าหมายจะเน้นจัดการอาการและภาวะแทรกซ้อน รวมถึงเตรียมเรื่องการบำบัดทดแทนไตตามความเหมาะสม เช่น ฟอกเลือด ล้างไตทางช่องท้อง หรือปลูกถ่ายไต แต่ผมอยากย้ำว่า eGFR ต่ำกว่า 15 ไม่ได้แปลว่าต้องฟอกทันทีทุกคน แพทย์จะดูอาการและภาวะแทรกซ้อนร่วมด้วย เช่น โพแทสเซียมสูงคุมไม่ได้ น้ำท่วมปอด กรดในเลือดรุนแรง หรือของเสียคั่งจนเริ่มมีอาการครับ

7️. อย่าดูแค่ eGFR ต้องดู “โปรตีนรั่วในปัสสาวะ” ด้วย อันนี้สำคัญมากครับ บางคน eGFR 75 เห็นแล้วสบายใจ แต่พอตรวจ โปรตีนรั่วในปัสสาวะ (UACR) กลับสูงมาก แบบนี้ผมจะไม่บอกว่า “ไตดีครับ ไม่ต้องห่วง” เพราะโปรตีนรั่วเป็นสัญญาณว่าหน่วยกรองไตกำลังมีปัญหา และยังสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่ไตจะเสื่อมเร็วขึ้นด้วย ในทางกลับกัน อีกคน eGFR 50 แต่โปรตีนรั่วน้อย ความดันดี น้ำตาลดี และค่าไตคงที่มาหลายปี ภาพระยะยาวอาจไม่ได้แย่อย่างที่เลข 50 ทำให้เรากลัวครับ เพราะฉะนั้นถ้าจะประเมินว่าไตยังมีโอกาสอยู่กับเราได้นานแค่ไหน ต้องดูมากกว่าตัวเลขเดียว ดูทั้ง eGFR, creatinine, UACR, ปัสสาวะ, ความดัน, น้ำตาล และแนวโน้มย้อนหลังครับ

8️. ยาบางตัวทำให้ค่าไตลดช่วงแรก แต่ไม่ได้แปลว่ายาทำลายไต อันนี้เป็นจุดที่ผมอยากให้รู้มากครับ เพราะบางคนเห็นค่าไตลดหลังเริ่มยาแล้วตกใจจนหยุดยาเอง ยาบางกลุ่มที่ใช้กับคนเป็นเบาหวาน ความดัน หรือโรคไต เช่น ACE inhibitor, ARB หรือ SGLT2 inhibitor อาจทำให้ eGFR ลดลงเล็กน้อยในช่วงแรกได้ เหตุผลคือยาเหล่านี้เปลี่ยนแรงดันภายในหน่วยกรองของไตครับ พอแรงดันลดลง การกรองอาจดูน้อยลงเล็กน้อยช่วงต้น แต่ในคนที่เหมาะสม กลับช่วยลดแรงกดบนหน่วยไตและช่วยปกป้องไตระยะยาวได้ ดังนั้นถ้าค่าไตลดหลังเริ่มยา อย่าหยุดยาเองครับ แพทย์จะดูว่าลดมากแค่ไหน โพแทสเซียมเป็นอย่างไร มีขาดน้ำไหม มีใช้ยาตัวอื่นร่วมไหม บางครั้งเลขลดช่วงแรก แต่ระยะยาวไตกลับเสียช้าลงครับ

9️. ยาแก้ปวดบางกลุ่ม เป็นสาเหตุที่ทำให้ค่าไตตกได้โดยคนไม่ทันคิด อันนี้ผมเจอบ่อยครับ ปวดเข่า ปวดหลัง ปวดข้อ ก็ซื้อยาแก้ปวดกินเองต่อเนื่องหลายวัน ยาแก้ปวดกลุ่ม NSAIDs เช่น ibuprofen, diclofenac, naproxen หรือยากลุ่มเดียวกัน สามารถลดเลือดไปเลี้ยงไตได้ในบางสถานการณ์ครับ โดยเฉพาะถ้ามีไตเสื่อมอยู่แล้ว อายุมาก ขาดน้ำ กินยาขับปัสสาวะ หรือใช้ยาความดันบางกลุ่มร่วมกัน บางคนตรวจรอบก่อน eGFR 55 สองสัปดาห์หลังจากกินยาแก้ปวดทุกวัน เหลือ 38 พอหยุดปัจจัยและแก้ขาดน้ำ ค่าอาจดีขึ้นได้ ดังนั้นเวลาค่าไตตก อย่าดูแค่อาหารครับ ดู “รายการยา” ที่กินอยู่ด้วย ยาซื้อเอง สมุนไพร ยาชุด และอาหารเสริมบางชนิดก็ต้องนับหมดครับ

10. ถ้าอยากให้ค่าไตอยู่ได้นาน สิ่งที่ช่วยจริงมักเป็นเรื่องพื้นฐานที่ต้องทำต่อเนื่อง หลายคนพอรู้ว่าค่าไตลด จะเริ่มค้นหาเลยครับ กินอะไรดึงค่าไตขึ้น สมุนไพรอะไรบำรุง น้ำอะไรล้างไต แต่สิ่งที่มีผลจริงในระยะยาวกลับเป็นเรื่องที่ดูธรรมดากว่านั้น ความดันต้องคุม น้ำตาลต้องคุม โปรตีนรั่วต้องลด เค็มต้องลด สูบบุหรี่ต้องหยุด น้ำหนักและรอบเอวต้องดู และยาที่มีผลกับไตต้องใช้ให้เหมาะครับ คนที่มีเบาหวานหรือโปรตีนรั่ว ยาบางกลุ่มมีบทบาทช่วยชะลอโรคไตได้มากถ้าใช้ในคนที่เหมาะสม ส่วนอาหารก็ไม่ใช่ว่าต้องงดหมดครับ โปรตีนต้อง “พอดี” ไม่ใช่กินเนื้อกองใหญ่ทุกมื้อ แต่ก็ไม่ใช่งดจนกล้ามเนื้อหาย โดยเฉพาะระยะ 3–5 ควรปรับตามค่าไต ภาวะโภชนาการ และการรักษาของแต่ละคนครับ แล้วดื่มน้ำเยอะ ๆ ช่วยดันค่าไตกลับขึ้นไหม? ถ้าขาดน้ำ ช่วยครับ แต่ถ้าไม่ได้ขาดน้ำ การดื่มเพิ่มไม่ได้ทำให้หน่วยไตที่เสียไปงอกกลับ ยิ่งถ้ามีบวม หัวใจล้มเหลว หรือปัสสาวะออกน้อย การฝืนดื่มมากอาจยิ่งทำให้คั่งน้ำครับ ผมจึงไม่ชอบสูตรว่า “ไตเสื่อมต้องวันละ 3 ลิตรทุกคน” น้ำต้องดูตามร่างกายจริงครับ บางคนต้องเพิ่ม บางคนกินตามปกติ บางคนต้องจำกัด คนละเรื่องกันเลย

แล้วสมุนไพรหรืออาหารเสริมมีตัวไหนดึงค่าไตกลับได้ไหม? ตรงนี้ผมอยากพูดชัดครับ ตอนนี้ยังไม่มีสมุนไพรทั่วไปที่พิสูจน์ได้ว่าสามารถทำให้หน่วยไตที่เกิดพังผืดและเสียถาวร “งอกกลับเหมือนใหม่” บางตัวอาจทำให้ปัสสาวะมากขึ้น บางตัวอาจทำให้ creatinine เปลี่ยน บางตัวทำให้ตัวเลขดูดีขึ้นชั่วคราว แต่ไม่ได้แปลว่าโครงสร้างไตฟื้นจริงครับ ที่น่าห่วงคือสมุนไพรและอาหารเสริมบางชนิดอาจมีโพแทสเซียมสูง มีสารปนเปื้อน หรือมีส่วนประกอบที่ทำร้ายไต คนที่ค่าไตต่ำอยู่แล้ว พลาดครั้งหนึ่งผลอาจหนักกว่าคนไตปกติครับ

ถ้าค่าไตลด สิ่งที่ผมอยากให้ถามไม่ใช่แค่ “จะดึงกลับได้ไหม?” แต่ต้องถามว่า ลดเร็วหรือค่อย ๆ ลด? เกิดจากอะไร? เป็นมานานแค่ไหน? แล้วหลังแก้สาเหตุ ค่าไตตอบสนองยังไง? ถ้าตกเร็วจากขาดน้ำ ติดเชื้อ ยา หรืออุดตัน มีโอกาสฟื้นได้มากกว่า ถ้าเป็นระยะ 1–2 เรายังมีพื้นที่ให้ชะลอและรักษาค่าให้นิ่งได้เยอะ ระยะ 3 บางคนขึ้นกลับข้ามระยะได้ โดยเฉพาะถ้ามีปัจจัยชั่วคราวซ้อนอยู่ แต่ถ้าเป็นไตเสื่อมเรื้อรังจริง เป้าหมายคือรักษาของที่ยังเหลือไว้ ระยะ 4–5 ถ้าเสื่อมมานาน โอกาสกลับปกติจะน้อยลงครับ แต่การชะลอให้เสียช้าลงก็ยังมีค่ามาก เพราะบางครั้งมันหมายถึงการซื้อเวลาให้ไตได้อีกหลายปี ดังนั้นอย่าเพิ่งหมดหวังเพราะเห็น eGFR ลด แต่ก็อย่าเสียเวลาไปกับคำโฆษณาว่า “กินตัวนี้แล้วค่าไตเด้งแน่นอน” หาสาเหตุให้ถูก ดูแนวโน้ม คุมความดัน คุมน้ำตาล ดูโปรตีนรั่ว ระวังยา แล้วรักษาไตส่วนที่ยังเหลือให้ดีที่สุดครับ บางครั้งเราอาจไม่ได้ทำให้ไตกลับไปเหมือนตอนอายุ 20 แต่ถ้าทำให้ไตที่ยังเหลืออยู่ ทำงานกับเราไปได้อีกนาน อันนั้นคือผลลัพธ์ที่มีค่ามากครับ ใครมีคำถาม หรืออยากให้ผมเขียนความรู้เรื่องอะไรคอมเมนต์กันมาได้เลยนะครับ